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16455 SIERRA ST FOUNTAIN VALLEY, CA 92708-2105, USA 北京事務所: Tel 86-10-8113-0272 東京事務所:東友企画株式会社〒102-0073東京都千代田区 九段北1-2-2-1007 Tel 03-3263-7040 |
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中国プリペイドSIMの注文書
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| Family Name | [姓(ローマ字)] | ___________________________ | * |
| Given Name | [名(ローマ字)] | ___________________________ | * |
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| Country | [国] | 日本 U.S. その他 | |
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| Work/Mobile Phone | [会社/携帯電話] | ___________________________ | |
| Fax | [Fax] | ___________________________ | |
| Age | [年齢] | ___________________________ | |
| Gender | [性別] | M/男 F/女 | |
| Occupation | [職業] | ___________________________ | |
| Language | [話せる言葉] | 日本語 ENGLISH 中国語 | |
| Passport Number | [旅券番号] | ___________________________ | |
| ORDER INFO/注文内容 | |||
| 購入枚数___ 30ドル X _________枚 | * | ||
| 配達方法&料金: | |||
| 書留郵便で日本へ5ドル EMSで日本へ17ドル 中国国内へ5ドル | * | ||
| 総計:________ドル | |||
| DELIVERY / 受取場所と時間 | |||
| Contact/Hotel Name | [受取者] | ___________________________ | * |
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| Fax | [Fax] | ___________________________ | |
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| CREDIT CARD - クレジットカード情報 | |||
| Card Type | [カードタイプ] | JCB Amex Visa MC | * |
| Card Holder Name | [カード所有者] | ___________________________ | * |
| Card Number | [カード番号] | ___________________________ | * |
| Expiration Date | [カード有効期限] | ___________________________ | * |
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不正にカードを使われる場合警察当局へ報告される他罰金を200ドル課されます
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| 以上の予約内容とツアーフォンの利用条件を確認した上で以下にご署名ください。 | |||
| お客様ご署名___________________________ | ______年______月______日 | ||
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| 01/02/2005 | |||